电影《美国精神病人》的英文名字是psycho而不是killer或其它，暗示了剧中人物是个在重压之下患有精神疾病的人，当然他的“幻觉”，片中很多细节也揭示这一切原本是他画中的臆想世界，了讽刺这个极具腐蚀性的社会。
华尔街，1987年。帕特里克·贝特曼在皮尔斯公司并购部门工作。他富有、英俊，住在上 西区，光顾纽约最好的餐馆，与上流社会女孩伊芙 琳订有婚约。他还完全精神不正常，以杀人为乐。杀戮欲难填的贝特曼在他的公寓用斧头劈死了与他 竞争的同事保罗·艾伦。艾伦不见后，贝特曼继续过 他的正常生活，甚至在侦探唐纳德·金柏质疑了他们的关系后，他依然若无其事。
同时，贝特曼的愤怒开始失控——无端杀害流浪汉和妓女。他唯一一次抗住杀人欲望是在他的秘书琼到他的公寓吃晚饭那次。抛弃伊芙琳后，贝特曼突然产生幻念：一台自动取款机叫他把一只流浪猫塞进机器，然后他开 枪打死一个老太太，警察追捕他。他炸掉几辆警车，逃到一栋办公楼，打电话向他的律师承认了他的罪行，包括杀死艾伦，但当他后来在一家餐馆碰到律师时，律师承认他把贝特曼的承认当成一个恶作剧。律师声称他最近和艾伦在伦敦一起吃过饭，这一点强化了贝特曼是一个幻想者的概念。
该片以1991年布莱特·伊斯特·埃利斯引发巨大反感的小说为基础，但玛丽·哈伦的改编减少了原作引发争议的元素，强调了对20世纪80年代消费文化的讽刺。故事以人们只关心多西亚餐厅一张桌子的时代为背景，给哈伦在华尔街的杀戮和真正的杀人之间划下一道清晰的界线。哈伦的《美国精神病人》聪明地结合了“谋杀和处决”与小说的孤立元素--特别是贝特曼对休易·路易斯与新闻乐队创世纪乐队和惠特尼·休斯敦的滑稽评论--但依然维持了埃利斯作品的黑色喜剧精神。那些寻找小说中的恐怖时刻的人大失所望，因为哈伦和剧本合著人吉娜薇·特纳机智地避开了流血镜头。本质上，该片专注于人类隐藏他们真面目的方式。“我觉得我的理智面具就要滑脱了。”贝特曼诱使保罗·艾利回到他的公寓，用斧头砍破他的脑壳前对我们说。溅到贝特曼脸上的血只沾到脸的一侧。与贝尔后来扮演的蝙蝠侠的仇敌双面人一样，它给了贝特曼一个人格分裂的外形:从一侧看上去完全正常。确实，《美国精神病人》的荒唐实质就是，这一切也许只是个认错人的情况。
“我就是不在那里。”开始时，贝特曼告诉我们。这是真的。保罗·艾伦屡次把他当成另一个同事马库斯·哈伯斯塔姆。贝特曼杀死艾伦后，他装成艾伦，重录艾伦的录音电话留言，用艾伦的公寓，甚至向被诱上他的豪华轿车的妓女自称艾伦。连办公室门卫都把他称作“史密斯先生”，而最后镜头中的律师也相信他是某个别的什么人，告诉他，“贝特曼是个大笨蛋”。
虽然贝特曼努力声称自己完全精神失常，但他的话似乎没人听得进去。也许因为他生活在一个虚无的世界，在那里，连对同事名片的嫉妒都能让人精神失常。不管他是不是杀人狂--影片最后三分之一表明他不是--这些几乎没什么关系。贝特曼永远困在他自己的世界里。最后镜头中，他身后的一张通知上写道:“这不是出口。”小说原著最后一句话，让保罗·萨特戏剧《禁闭》的引用，表明贝特曼的个人困境将永远存在下去。
哈伦无疑要我们考虑更坏的情况:是做一个现实生活中的精神病人，还是一个病态的幻想者，或一个以自我为中心的高级管理人员？除此以外，该片还是一份没有怀旧情绪的对20世纪80年代的悄然回顾。每一件事，从令人不快的弱拍配乐(《走在阳光下》、《无法抵挡》，到安德烈·塞库拉的精彩摄影，再到贝尔自己出众的雕塑般完美的结实身材，暗示了那个一切都没有节制的时代。
